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FORO POSTMIR - Academia AMIR • Ver Tema - Pregunta 17 Neumología

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Pregunta 17 Neumología
Autor Mensaje
NotaPublicado: Lun Feb 15, 2016 5:50 pm 

Registrado: Lun Feb 08, 2016 11:12 am
Mensajes: 18
17. Pregunta vinculada a la imagen nº17
Un hombre de 47 años, fumador activo, conhistoria de abuso de drogas por vía parenteralacude aUrgencias por un cuadro de 2 horas deevolución de dolor costal izquierdo pleurítico de inicio agudo y disnea progresiva hasta hacersede reposo. En las 2 semanas previas había presentadofebrícula, malestar general y tos seca. Ala exploración el paciente impresiona de gravedad,está taquipneico a 36 rpm, contiraje supraclavicular,saturación de oxígeno por pulsioximetríade 81 %, cianosis, sudoración, taquicardia a 135 latidos por minuto y PA de 75/47mm Hg. La tráquea está desviada hacia el ladoderecho y laauscultación demuestra ausenciacompleta de murmullo vesicular en hemitórax izquierdo. Se realiza una serología VIH queresulta positiva y presenta un recuento de linfocitos CD4 de 176 células/ml. ¿Cuál es el diagnósticomás probable?
1. Rotura de bulla enfisematosa subpleural.
2. Neumonía bacteriana necrotizante adquirida en la comunidad.
3. Tuberculosis pulmonar.
4. Neumonía por Pneumocystisjiroveci.

Por qué ese hombre no podría tener una Rotura de bulla? Obviamente tiene neumotorax a tensión. De la neumonía podría ser eso?


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Re: Pregunta 17 Neumología
NotaPublicado: Lun Feb 15, 2016 6:00 pm 

Registrado: Dom Feb 14, 2016 4:05 pm
Mensajes: 46
Los pacientes con SIDA son una población predispuesta a neumotórax, y de hecho en algunos estudios indican que entre los neumotórax en una población urbana los pacientes con SIDA son uno de los grupos más importantes.
La causa más frecuernte de neumotórax espontáneo en pacientes con SIDA son las bullas necrotizantes subpleurales secundarias a infección pulmonar por P. jiroveci.
Desde esta perspectiva es difícil que anulen esta pregunta, que supone además una situación clínica no infrecuente y con cierto impacto sanitario.
Aparece revisado el tema aquí:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4203992/


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Re: Pregunta 17 Neumología
NotaPublicado: Lun Feb 15, 2016 6:06 pm 
Avatar de Usuario

Registrado: Dom Ene 25, 2009 2:54 am
Mensajes: 320
Plenamente de acuerdo.

El paciente tiene un neumotorax. Si tuviera 30 años y 0 antecedentes, seria un espontaneo primario por rotura de bullas. Pero es un HIV no conocido previamente, que ademas se diagnostica de forma tardia (estadio C con CD4 menores de 200), que ademas tiene clinica infecciosa en los dias previos... lo mas probable es una neumonia por Pneumocystis complicada con neumotorax secundario. Que es la causa principal de neumotorax en paciente HIV.

Lo siento pero esta no la impugnan ni de coña.

_________________
Juanmi, asiduo de estos lares y algunos bares
Academia MIR


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Re: Pregunta 17 Neumología
NotaPublicado: Lun Feb 15, 2016 6:59 pm 

Registrado: Dom Feb 07, 2016 10:08 am
Mensajes: 31
Es una putada que pregunten por "el mas probable".

La opcion 1 es posible pero no la más probable :(


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Re: Pregunta 17 Neumología
NotaPublicado: Jue Feb 18, 2016 12:45 pm 

Registrado: Jue Feb 18, 2016 12:43 pm
Mensajes: 11
Estamos ante una pregunta con imágenes, y por lo tanto, es de suponer que en esta sección la presencia de la imágen ha de ser un factor relevante (si no: "DETERMINANTE") a la hora de valorar la pregunta y de seleccionar entre las opciones propuestas. Porque si no fuese asi, ¿entonces para qué están las imágenes? Para servir para confundir? ¿Ó -peor aún- para hacer al opositor malgastar tiempo en atenderla?
Vayamos a la pregunta: Se nos da un caso clínico con una imágen ADJUNTA. En el ejercicio de la medicina (y el MIR no es la excepción, si es que pretende ser una evaluación representativa de ésta última) haremos bien en ir "DE LO MÁS EVIDENTE Y URGENTE a lo menos; y centrarnos en la situación actual antes que en el substrato causal etiopátológico, salvo que éste sea determinante en el abordaje de la situación actual URGENTE del paciente -o por lo menos eso me inculcaron mis profesores. Tropezar en este aspecto llevó al abordaje y ejercicio de la cardiología por un mal camino el cual ahora se está corrigiendo, en el cual -por mencionar un ejemplo suficientemente ilustrativo- se postergaba la "cardioversión inmediata" que la situación urgente del paciente requería, mientras el personal se devanaba en determinar por el "EKG" cuál era el tipo y subtipo de alteración que lo estaba causando.
En este caso tenemos a un paciente en el que se reunen tres factores determinantes que el enunciado destaca: "FUMADOR ACTIVO", "VIH POSITIVO" e "impresionando GRAVEDAD de causa respiratoria". La imagen adjunta (que para algo estará, ¿no?) destaca un cuarto factor EVIDENTE (más allá de lo que pueda estar detrás como factor subyacente), y eso es (a todas luces): un "PNEUMOTÓRAX A TENSIÓN" como una catedral.
Entre las opciones: destaco la número uno y la cuatro (esta última dada como correcta).
Si la pregunta estuviera orientada hacia el "SUBSTRATO ETIO-PATOLÓGICO" QUE HA LLEVADO A ESTE PACIENTE A LA SITUACIÓN ACTUAL", no tendría NINGUNA duda de que la respuesta a ESA ESPECÍFICA pregunta sería la opción cuatro. Pero la pregunta NO ESTÁ FORMULADA ASÍ. SINO QUE pregunta por "EL DIAGNÓSTICO más probable" del caso clínico que tenemos delante COMO UN TODO (ENUNCIADO + IMAGEN). Y pregunto yo: ¿que se esperaría de un BUEN médico en la vida real ante esto, a la hora de escoger entre la opción 1 y la 4? ¿Que se fijara en una pneumonía subyacente (muy posible, claro está, nadie lo discute, como SUBSTRATO ETIOPATOLÓGICO SUBYACENTE CAUSAL? ¿Ó que se fijara en el patente y grave pneumotórax que está amenazando la vida del paciente en el presente inmediato, y por tanto se decantára por la opción cuatro en la cual (por cierto es la única de las cuatro opciones) POR LO MENOS SE MENCIONA EL NEUMOTÓRAX?
La palabra "DIAGNÓSTICO" no puede ser usada aquí para inducir a error. Valoramos y tratamos pacientes, antes que patologías subyacentes. EN ESE ORDEN: tenemos a un paciente inmediatamente amenazado por una causa identificada: "UN NEUMOTÓRAX A TENSIÓN"; cuya causa más probable claro que puede ser la "pneumonía por el germen oportunista"; pero que EN NINGÚN CASO ESO QUIERE DECIR QUE ESTÉ EXENTO DE QUE SE LE ROMPA UNA BULA.
Dicho todo lo cual: si el MIR aspira a seguir avanzando en ese buen camino en el cual además de ser una herramienta EVALUATIVA, también es una herramienta PEDAGÓGICA (y no para reforzar en los futuros residentes el sesgo hacia el "intelectualismo teórico etiopatológico" del que recien se están desligando de sus respectivas facultades; sino más bien para presentarlos ante la relevancia de la situación actual que presenta un paciente de la vida real que se tiene en frente, máxime cuando está siendo afectado de una situación que le amenaza inmediatamente la vida.
Otra cosa: si el incluir que el paciente ..."En las 2 semanas previas había presentado febrícula, malestar general y tos seca", NO CAMBIA LAS COSAS, PUES SI LO QUE SE QUERÍA CON ESTO ERA INCLINARNOS HACIA LA OPCIÓN ETIOPATOGÉNICA, no me dice nada (e incluso me orienta hacia lo contrario, como que tuvo algún cuadro hace dos semanas el cual no sólo FUÉ PASAJERO, SINO QUE YA NO LO TIENE), pues se utiliza la forma verbal: "había presentado", en lugar de la correcta (si es que lo que se quería era dar a entender que lo que se quería que se respondiera era la opción infecciosa) que sería: "DESDE HACE DOS SEMANAS EL PACIENTE VIENE PRESENTANDO ...". Está bien que el MIR no es un exámen de "redacción", pero lo que no puede ser es que en la redacción de una pregunta, no se utilice el lenguaje más adecuado para preguntar lo que se quiere que responda el interrogado. EL lenguaje correcto está para velar por una correcta comunicación, que evite el error, y como se sabe, ni la medicina ni el MIR son -ni pueden ser, ni serán- una excepción a dicha regla.
EN RESUMEN:
Opcion 1): NEUMOTÓRAX por bula (que no -recordemos- aunque no sea lo más frecuente en este paciente, TAMPOCO ES IMPOSIBLE NI DESCARTABLE, por lo menos con la información que se nos aporta) sin mención de la posible pneumonía subyacente.
ú
OPCIÓN 4) Una PNEUMONÍA por germen oportunista.
EN UNA FRASE: "NEUMOTÓRAX Vs NEUMONÍA". Con el paciente delante, en situación de riesgo vital (como es el neumotórax a tensión).
Si lo que se quería era preguntar PARA QUE LA ÚNICA Y PREEMINENTEMENTE CIERTA fuese la opción 4; se debía haber preguntado: ¿Cuál considera que sea el substrato etiopatológico más probable que le está causando el pneumotórax a tensión que amenaza la vida de este paciente?. Y NO HABRÍA DISCUSIÓN.
Pero no, preguntan con un concepto más clínico que académico (la palabra: "DIAGNÓSTICO") y ahí es donde yerra esta pregunta con el grave riesgo de hacer retroceder a los futuros residentes hacia la vieja maña que cuando se nos pregunta por el "DIAGNÓSTICO" de un paciente que tengamos en frente y con un riesgo vital; NOS PONGAMOS A PENSAR EL EL SUBSTRATO ETIOPATOLÓGICO mas probable causal del cuadro (aunque no sea determinante para el abordaje inmediato de la amenaza), en lugar de -correctamente apuntarnos en el otro sentido- reforzandonos en la transición hacia un enfoque que nos centre en el NEUMOTÓRAX, y por cierto, en la necesidad de evacuarlo cuanto antes según corresponda.
Solicito que se acepte la OPCIÓN 1 uno si no como MÁS CORRECTA QUE LA 4, SI POR LO MENOS IGUALMENTE CIERTA. Y si ya vamos a la forma en que se ha planteado el caso y redactado la pregunta y las opciones, INCLUSO COMO LA ÚNICA VERDADERAMENTE CORRECTA.


Última edición por MODO IMPUGNATOR el Jue Feb 18, 2016 1:08 pm, editado 1 vez en total

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Re: Pregunta 17 Neumología
NotaPublicado: Jue Feb 18, 2016 1:05 pm 

Registrado: Mar Feb 16, 2016 10:26 am
Mensajes: 17
MODO IMPUGNATOR, jamás lo hubiera expresado mejor. Ahora bien, nos obligan a ceñirnos a los 1000 caracteres para poder impugnarla, si te ves con fuerzas de resumir tu texto y ponerlo por aquí me uniré sin dudar a la impugnación! Gracias!


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Re: Pregunta 17 Neumología
NotaPublicado: Jue Feb 18, 2016 1:12 pm 

Registrado: Jue Feb 18, 2016 12:43 pm
Mensajes: 11
Me pongo a ello. Me basta que te unas tu y tanto más como posibles a la propuesta.


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Re: Pregunta 17 Neumología
NotaPublicado: Jue Feb 18, 2016 1:23 pm 

Registrado: Mar Feb 16, 2016 3:04 am
Mensajes: 3
Modo impugnator, completamente de acuerdo en todo. Espero que no te importe que haya usado tu texto como descripción de la impugnación! Pego aquí el resumen:

Cambiar respuesta correcta a la 1.
La imagen adjunta destaca un EVIDENTE (más allá de lo que pueda estar detrás como factor subyacente) "NEUMOTÓRAX A TENSIÓN".
Si la pregunta estuviera orientada hacia el "SUBSTRATO ETIO-PATOLÓGICO" QUE HA LLEVADO A ESTE PACIENTE A LA SITUACIÓN ACTUAL", no tendría NINGUNA duda de que la respuesta a ESA ESPECÍFICA pregunta sería la opción cuatro. Pero la pregunta NO ESTÁ FORMULADA ASÍ. SINO QUE pregunta por "EL DIAGNÓSTICO más probable" del caso clínico COMO UN TODO (ENUNCIADO + IMAGEN): opción correcta la 1.
Se valora y se trata a los pacientes, antes que patologías subyacentes. EN ESE ORDEN: tenemos a un paciente inmediatamente amenazado por una causa identificada: "UN NEUMOTÓRAX A TENSIÓN"; cuya causa más probable "neumonía por el germen oportunista".

Ahora buscaré Referencias Bibliográficas de algún protocolo con el orden de actuación o algo asi...si alguien encuentra algo antes que adjunte! Graaaciaaaas


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Re: Pregunta 17 Neumología
NotaPublicado: Jue Feb 18, 2016 1:23 pm 

Registrado: Lun Feb 09, 2015 11:13 am
Mensajes: 22
Yo secundo la moción.


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Re: Pregunta 17 Neumología
NotaPublicado: Jue Feb 18, 2016 1:30 pm 

Registrado: Mar Feb 16, 2016 10:00 pm
Mensajes: 20
Yo también me uno


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